Jeroen van Wely    Osteopaat D.O.-M.R.O.
Raadhuisplein 2    5683 EB Best    0499 37 55 46    
 
Vragenformulier Kinderen
 
Geachte mevrouw, meneer, (verzorgers)

Wilt u de onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Het intake gesprek zal efficiënter verlopen als u voor de eerste afspraak de vragenlijst verzendt. Bij het intake gesprek zal de vragenlijst met u besproken worden. Uiteraard blijven deze gegevens strikt beroepsgeheim. Dank voor uw medewerking.

Datum en tijdstip van de eerste afspraak:
uur
   
Naam kind:
Voornaam kind:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer privé:
Telefoonnummer mobiel:
E-mailadres:*
   
Burgerservicenummer (BSN):
Geboortedatum kind:
Geslacht:
 
Naam en voornaam ouders:
 
Ouder 1
Ouder 2
   
Gezinssamenstelling:
Naam en geboorte datum van van broers en/of zussen
   
Gegevens huisarts:
Naam huisarts
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer:
   
Gegevens verloskundige:
 
Naam verloskundige
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer:
 

Wat is de voornaamste klacht van uw kind?
Is uw kind momenteel onder behandeling bij bijvoorbeeld een kinderarts of therapeut? Zo ja, wilt u zijn of haar gegevens invullen.
Wanneer is de klacht begonnen en hoe is het ontstaan?
Is er een patroon in deze klacht te ontdekken? Wat geeft verbetering en wat geeft verergering?
Hoe maakt uw kind zijn/haar klachten duidelijk?
Zijn er naast de voornaamste klacht nog bijkomende klachten?
Is uw kind al eerder voor de huidige klacht behandeld? Zo ja, door wie?
Is uw kind ooit opgenomen in het ziekenhuis en zo ja om welke reden?
Neemt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en sinds wanneer?
Zijn er ziektes binnen de familie? (ergelijke aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, reuma, suikerziekte en niet erfelijke aandoeningen)

Wilt u onderstaande vragen die van toepassing zijn met ja/nee beantwoorden en indien nodig van extra uitleg voorzien.
Heeft u een moeilijke zwangerschap gehad?
nee
Bent u ziek geweest tijdens uw zwangerschap en nam u hiervoor medicijnen?
nee
Hebben er tijdens de zwangerschap emotionele gebeurtenissen plaatsgevonden (denk aan verlies van een dierbare, een verhuizing, verandering van baan, etc)?
nee
Was uw bloeddruk goed gedurende de zwangerschap?
nee
Heeft u verplicht rust moeten nemen en/of bent u minder gaan (moeten) werken?
nee
Lag de baby in de baarmoeder in een normale positie?
nee
Heeft u de zwangerschap voldragen?
nee
Is de bevalling opgewekt?
nee
Was er sprake van een tangverlossing, vacuümverlossing of keizersnede?
nee
Heeft uw baby onmiddellijk krachtig gehuild?
nee
Was de navelstreng rond uw baby gewikkeld?
nee
Was de eerste Apgar score een tien?
nee
Kon uw baby goed op temperatuur blijven?
nee
   
Onderstaande vragen hebben betrekking op kinderen tot één jaar.
Spuugt het kind na het eten of drinken?
nee
Zijn er problemen met het voeden?
nee
Huilt uw kind veel?
nee
Slaapt uw kind goed? Zo nee, is hier een patroon in te ontdekken?
nee
Zijn er problemen met de ontlasting?
nee
Is uw kind erg onrustig?
nee
Draait uw kind zijn/haar hoofd vaker naar één kant (bijv. tijdens de slaap)?
nee
Houdt uw kind zijn/haar hoofd vaak achterover?
nee

Wilt u onderstaande vragen zoveel mogelijk met ja of nee beantwoorden.
Is uw kind:
nee
Jantje lacht, Jantje huilt
nee
snel kwaad
nee
sloom
nee
schrikachtig
nee
rusteloos, druk
nee
dag en nacht zindelijk
nee
traag met lopen
nee
traag met praten
nee
klein voor zijn/haar leeftijd
nee
groot voor zijn/haar leeftijd
nee
bang om alleen te zijn
nee
iemand die graag alleen speelt

Heeft uw kind:
nee
een goede concentratie
nee
veel dorst
nee
weinig dorst
nee
slechte eetlust
nee
overmatige eetlust
nee
last van eczeem
nee
last van wormen
nee
last van wratten
nee
last van diarree
nee
last van obstipatie
nee
last van allergie

Aanvullingen?
Ik heb de privacy policy gelezen en ga hiermee akkoord