Jeroen van Wely    Osteopaat D.O.-M.R.O.
Raadhuisplein 2    5683 EB Best    0499 37 55 46    
 
Vragenformulier Volwassenen
 
Geachte mevrouw, meneer,

Wilt u de onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Het intake gesprek zal efficiënter verlopen als u voor de eerste afspraak de vragenlijst verzendt. Bij het intake gesprek zal de vragenlijst met u besproken worden. Uiteraard blijven deze gegevens strikt beroepsgeheim. Dank voor uw medewerking.

Datum en tijdstip van de eerste afspraak:
uur
   
Naam:
Voornaam:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Geboortedatum:
Geslacht:
   
Telefoonnummer privé:
Telefoonnummer mobiel:
E-mailadres:*
Burgerservicenummer (BSN):
Beroep
Sport/Hobby
   
Gegevens huisarts:
Naam huisarts
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer:
   

Medicijngebruik:
Wat is uw voornaamste klacht?
Wanneer is de klacht begonnen en welke oorzaak kunt u aangeven?
Als u pijn heeft kunt u deze dan omschrijven? (stekend, zeurend, kloppend, brandend, borend)
Zit er een regelmaat in uw klachten? (ochtend, middag, avond, nacht)
Welke situaties geven afname van de klachten? (warmte, kou, rust, beweging, eten, honger, fysieke belasting, psychische belasting, ontspanning)
En welke geven toename van de klachten?
Bent u al eerder voor uw voornaamste klacht behandeld? Zo ja, door wie?
Bent u momenteel in behandeling bij een arts of therapeut? Zo ja, door wie?
Heeft u naast uw voornaamste klacht nog andere klachten? (eventueel meerdere klachten vermelden)
Ondervindt u klachten bij de uitoefening van uw beroep? Welke?
Hoe voelt u zich in het algemeen? (moe, gestrest, verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd)
Beoefent u een sport? welke sport? en hoe vaak?
Wordt u 's nachts vaak wakker?
Heeft u een gezonde eetlust en zijn er etenswaren en/of dranken die u niet goed liggen?
Zijn er ziektes in de familie? (erfelijke aandoeningen zoals hart en vaatziekten, reuma, suikerziekte en niet erfelijke aandoeningen)
Kunt u in chronologische volgorde omschrijven welke ziektes, operaties, ongevallen en behandelingen u heeft gehad? (gelieve het jaartal hierbij te vermelden)

Wilt u onderstaande vragen die van toepassing zijn, beantwoorden met "oude klachten" of "recente klachten".

Algemeen
hoofdpijn/migraine:
Oud
slecht inslapen:
Oud
slecht doorslapen:
Oud
duizeligheid:
Oud
gewichtsvermindering zonder reden:
Oud
vermoeidheid:
Oud
dubbel/vaag/slecht zien:
Oud
krachtverlies in armen of benen:
Oud
gevoelsverlies in armen of benen:
Oud
allergie :
Oud

Hart en bloedvaten
hartkloppingen:
Oud
pijn of beklemmend gevoel op de borst:
Oud
kortademig tijdens of na inspanning:
Oud
zwelling van de benen en/of van de enkels:
Oud
spataderen:
Oud
hoge/lage bloeddruk:
Oud

Luchtwegen/longen
longontsteking:
Oud
piepende ademhaling:
Oud
hyperventilatie:
Oud
benauwdheid:
Oud
chronisch verkouden:
Oud
keelpijn/ontstekingen:
Oud
sinusitis (voorhoofdsholteontsteking):
Oud

Spijsvertering
allergisch voor bepaalde voedingsmiddelen:
Oud
spontane diarree:
Oud
verstopping:
Oud
opgeblazen gevoel/opgezette buik:
Oud
misselijkheid:
Oud
buikpijn/krampen:
Oud
pijnlijke ontlasting:
Oud
bloed bij ontlasting:
Oud
maagpijn:
Oud
zuuroprispingen:
Oud

Zintuigen
problemen met uw reuk:
Oud
problemen met uw zicht:
Oud
problemen met uw oren:
Oud
problemen met de smaak:
Oud
gevoel dat u op watten loopt:
Oud

Urinewegen
nierinfectie/nierstenen:
Oud
pijn bij het plassen:
Oud
prostaatklachten:
Oud
blaasontsteking:
Oud
urine incontinentie:
Oud

Gesteldheid
Heeft u moeite met zich te concentreren?
nee
Voelt u zich uitgerust als u wakker wordt?
nee
Heeft u problemen om in slaap te komen?
nee
Bent u vaak somber/gedeprimeerd?
nee
Kunt u zich moeilijk ontspannen?
nee
Heeft u de laatste tijd wisselende stemmingen?
nee
Bent u snel geïrriteerd?
nee
Bent u de laatste tijd erg vermoeid?
nee
Heeft u de laatste tijd een infectie of ontsteking gehad?
nee

Aanvullingen?
Ik heb de privacy policy gelezen en ga hiermee akkoord